Załącznik nr 1 do
Regulaminu określającego organizację i tryb działania Małopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego 

Karta informacyjna przejazdu na posiedzenie Małopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego

1.	Wypełnić w przypadku korzystania z publicznych środków lokomocji i/lub komunikacji miejscowej

Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

Termin i miejsce posiedzenia Małopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego: …………………………………………………………………………............................

Nr rachunku bankowego, na który ma zostać przekazany zwrot kosztów dojazdu: ……………………………………………………………………………………….............

Wyjazd	Przyjazd	Środek lokomocji	Koszty przejazdu	
Miejscowość	data	godz.	Miejscowość	data	godz.		zł	gr	

									
Podsumowanie			

Załączam:
1)	……………………………………………………......
2)	………………………………………………………..

……………………………………………………………………..				……………………………………………………………………………………………………………….
		(miejscowość, data)										(podpis osoby wypełniającej kartę informacyjną)

2.	Wypełnić w przypadku korzystania z samochodu osobowego prywatnego:

Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……...

Termin i miejsce posiedzenia Małopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego: …………………………………………………………………...........................……….

Nr rachunku bankowego, na który ma zostać przekazany zwrot kosztów dojazdu: ………………………………………………..........………………………………………...

Nr rejestracyjny pojazdu:………………………………………….

Pojemność silnika:…………………………………………………

1.	Nr wpisu	
2.	Data wyjazdu	
3.	Opis trasy wyjazdu	4.	Liczba faktycznie przejechanych kilometrów	5.	Stawka za 1km przebiegu [zł]	
6.	Wartość [4 x 5]	
7.	Uwagi	

							
Podsumowanie 				

 

...……………………………………………………………………..				……………………………………………………………………………………………………………….
		(miejscowość, data)										(podpis osoby wypełniającej kartę informacyjną)