Akceptuję wgląd/udostępnienie
Informacji geologicznej objętej wnioskiem

.......................................................
           za Skarb Państwa
										                          ……….…………………….
										                                    Miejscowość, data
 
WNIOSEK 
do Geologa Wojewódzkiego
Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, 
Departament Środowiska, ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków

o korzystanie z informacji geologicznej zgromadzonej w Wojewódzkim Archiwum Geologicznym 
(Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 30 października 2017 r. w sprawie gromadzenia
i udostępniania informacji geologicznej, Dz. U. z 2017 r., poz. 2075)

1. Dane zainteresowanego podmiotu (imię, nazwisko, nazwa, adres, telefon, e-mail):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nazwa wnioskowanego dokumentu - materiałów archiwalnych (tytuł lub nazwa dokumentu, lokalizacja): 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Sposób udostępnienia informacji geologicznej:
□  wgląd (bez prawa dokonywania reprodukcji, odpisu, odrysu, wydruku, fotokopii, itp.)            
□  udostępnienie (umożliwienie wykonania reprodukcji, odpisu, odrysu, wydruku, fotokopii lub kopii w postaci elektronicznej dokumentów) 

4. Cel korzystania z informacji geologicznej:
□	wykonywania działalności w zakresie wydobywania kopalin ze złóż,
□	wykonywania działalności w zakresie podziemnego bezzbiornikowego magazynowania substancji oraz podziemnego składowania odpadów,
□	wykonywania działalności w zakresie w jakim wymagane jest pozwolenie wodno prawne,
□	sporządzenie wyceny informacji geologicznej
□	sporządzenie projektu robót geologicznych
□	wykonania opracowania dydaktycznego, pracy dyplomowej, licencjackiej itp.
□	inny........................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

							
………………………………………
							                                     (podpis wnioskodawcy)

Załączniki do wniosku (wymagane opcjonalnie):

□ kopia umowy zawartej z właściwym organem na korzystanie z informacji geologicznej

□ pisemna zgoda podmiotu, któremu przysługuje wyłączne prawo do korzystania z informacji geologicznej,  
    na udostępnienie wnioskowanych materiałów

□ lista osób upoważnionych przez wnioskodawcę do korzystania z zasobów Wojewódzkiego Archiwum 
    Geologicznego

□ spis wnioskowanych materiałów

Zgodnie z art. 13 ust.1-2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) ( Dz. Urz. UE L 119, s.1) zwanego dalej RODO – informuję, że:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Marszałek Województwa Małopolskiego 
z siedzibą w Krakowie, ul. Basztowa 22, 31-156 Kraków, adres do korespondencji: Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków.
W sprawach ochrony Pani/Pana danych osobowych można się skontaktować z Inspektorem Ochrony Danych pod e-mailem iodo@umwm.malopolska.pl lub pisemnie na adres: Inspektor Ochrony Danych Osobowych UMWM, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków. Podstawę prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. c RODO. Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane w celu realizacji ustawowych zadań, związanych z udostępnieniem informacji geologicznej na podstawie art. 98 ust. 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r., Prawo geologiczne i górnicze - t.j. Dz. U. z 2017 r, poz. 2126 z późn. zmian.), jak również w celu archiwizacji. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 25 lat. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie nierozpatrzenie Pani/Pana wniosku. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione innym podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane.

………………………………………
							                                     (podpis wnioskodawcy)