..............................................
(miejscowość i data)
WNIOSEK
do ............................................
o zawarcie umowy na korzystanie z informacji geologicznej za wynagrodzeniem
Dane wnioskodawcy
1.	Imię i nazwisko/nazwa: ...................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
2.	Adres zamieszkania/siedziby: ........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
3.	Nr PESEL i nr NIP:*) .......................................................................................................................................
4.	Rodzaj, numer i seria dokumentu tożsamości*): ............................................................................................
5.	Adres do korespondencji: ...............................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
6.	Telefon kontaktowy: ........................................................................................................................................
Faks: ..............................................................................................................................................................
E-mail: ............................................................................................................................................................
*)	O ile wnioskodawca posiada.
Opis informacji geologicznej
Informacja geologiczna dotyczy:
	złoża kopaliny ...............................................................................................................................................
	przestrzeni podziemnego magazynowania lub podziemnego składowania odpadów
.......................................................................................................................................................................
	ujęcia wód podziemnych ...............................................................................................................................
	inne ...............................................................................................................................................................
Informacja geologiczna jest zawarta w:*)
	dokumentacji geologicznej złoża kopaliny ...............................................................................................
z .......................................... r., zatwierdzonej decyzją/przyjętej zawiadomieniem .....................................
............................................................................... z dnia ................................, znak: ...............................
	dokumentacji hydrogeologicznej ............................................................................................................
z .......................................... r., zatwierdzonej decyzją/przyjętej zawiadomieniem .....................................
............................................................................... z dnia ................................, znak: ...............................
	dokumentacji geologiczno-inżynierskiej ................................................................................................
z .......................................... r., zatwierdzonej decyzją/przyjętej zawiadomieniem .....................................
............................................................................... z dnia ................................, znak: ...............................
	próbce geologicznej
–	nazwy otworów oraz głębokość pobrania próbek: .................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
–	próbki jednolite/rozdrobnione lub zwierciny**)
	zbiorze danych geologicznych ................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
	inne: ............................................................................................................................................................
*)	W przypadku większej ilości dokumentacji lub próbek ich opis należy przedstawić w załączniku.
**)	Podkreślić właściwe.
Rodzaj i forma informacji geologicznej
	dokument geologiczny
–	forma papierowa	–	forma elektroniczna*)
	zbiór danych geologicznych
–	forma analogowa	–	forma cyfrowa*)
*)	Podkreślić właściwe.
Miejsce przechowywania informacji geologicznej
	Centralne Archiwum Geologiczne ...................................................................................................................
	Wojewódzkie Archiwum Geologiczne w ..........................................................................................................
	Powiatowe Archiwum Geologiczne w .............................................................................................................
	inne archiwa: ...................................................................................................................................................
Lokalizacja obszaru, którego dotyczy informacja geologiczna:
–	województwo: ..................................................................................................................................................
–	powiat: .............................................................................................................................................................
–	gmina: ..............................................................................................................................................................
Stan zagospodarowania złoża
...............................................................................................................................................................................
Cel korzystania z informacji geologicznej
	Korzystanie z informacji geologicznej w celu wykonywania działalności w zakresie wydobywania kopalin ze złóż na potrzeby:
	uzyskania koncesji na wydobywanie kopaliny ze złoża ...........................................................................
..................................................................................................................................................................
	zmiany obowiązującej koncesji (w jakim zakresie) ...................................................................................
..................................................................................................................................................................
	przeniesienia koncesji ..............................................................................................................................
	sporządzenia dodatku/dokumentacji geologicznej*) oraz uzyskania koncesji na wydobywanie kopaliny
ze złoża ....................................................................................................................................................
	sporządzenia dodatku/dokumentacji geologicznej*) oraz zmiany koncesji (w jakim zakresie) ................
................................................................................................................................................................
*)	Podkreślić właściwe.
	Korzystanie z informacji geologicznej w celu wykonywania działalności w zakresie podziemnego
bezzbiornikowego magazynowania substancji ...............................................................................................
.......................................................................................................................................................................
	Korzystanie z informacji geologicznej w celu wykonywania działalności w zakresie podziemnego składowania
odpadów ..........................................................................................................................................................
  Korzystanie z informacji geologicznej wykorzystywanej w celu wykonywania działalności w zakresie, w jakim
wymagane jest pozwolenie wodnoprawne ......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
	Korzystanie z informacji geologicznej zawartej w próbkach geologicznych w celu:
.........................................................................................................................................................................
	Korzystanie z informacji geologicznej w postaci danych geologicznych w celu:
.......................................................................................................................................................................
W przypadku opracowania finansowanego ze środków publicznych podać temat opracowania i źródło
finansowania:
...............................................................................................................................................................................
Zamierzony okres korzystania z informacji geologicznej
...............................................................................................................................................................................

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
1.	Wycena informacji geologicznej.
2.	Aktualny odpis, wydany nie później niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku, z właściwego rejestru przedsiębiorców lub instytutów naukowych kraju, w którym wnioskodawca jest zarejestrowany, albo kopię odpowiedniego odpisu uwierzytelnioną przez notariusza, radcę prawnego lub adwokata, z oznaczeniem daty i miejsca sporządzenia poświadczenia.
3.	Załączniki graficzne przedstawiające lokalizację obszaru, którego dotyczy informacja geologiczna, wraz z wykazem współrzędnych punktów załamania granic tego obszaru przedstawionych w układzie współrzędnych płaskich prostokątnych, należącym do państwowego systemu odniesień przestrzennych - w przypadku gdy informacja geologiczna dotyczy części złoża.
4.	Kopie decyzji dotyczących posiadanej koncesji albo pozwolenia wodnoprawnego - w przypadku gdy wnioskodawca posiada koncesję albo pozwolenie wodnoprawne, a celem zawarcia umowy jest zmiana bądź przeniesienie koncesji albo pozwolenia wodnoprawnego.

Zgodnie z art. 13 ust.1-2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) ( Dz. Urz. UE L 119, s.1) zwanego dalej RODO – informuję, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Marszałek Województwa Małopolskiego 
z siedzibą w Krakowie, ul. Basztowa 22, 31-156 Kraków, adres do korespondencji: Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków.
W sprawach ochrony Pani/Pana danych osobowych można się skontaktować z Inspektorem Ochrony Danych pod e-mailem iodo@umwm.malopolska.pl lub pisemnie na adres: Inspektor Ochrony Danych Osobowych UMWM, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków. Podstawę prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. c RODO. Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane w celu realizacji ustawowych zadań, związanych z udostępnieniem informacji geologicznej na podstawie art. 98 ust. 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r., Prawo geologiczne i górnicze - t.j. Dz. U. z 2017 r, poz. 2126 z późn. zmian.), jak również w celu archiwizacji. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 25 lat. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie nierozpatrzenie Pani/Pana wniosku. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione innym podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane.

................................................
(podpis wnioskodawcy)