Załącznik nr 1 
do Regulaminu określającego tryb powołania członków 
Małopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego, 
termin i sposób zgłaszania kandydatów

Formularz zgłoszeniowy na członka Małopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego dla kandydatów reprezentujących sektor pozarządowy

A. WYPEŁNIA KANDYDAT NA CZŁONKA MRDPP
1.	Imię i nazwisko kandydata:

2.	Adres i dane kontaktowe kandydata
Adres do korespondencji		
Adres mailowy		
Nr telefonu		

[   ] Okręg Krakowski* (powiat: krakowski, proszowicki, miechowski, wielicki, myślenicki, bocheński)
[   ] Okręg Nowosądecki* (miasto Nowy Sącz, powiat: nowosądecki, gorlicki, limanowski)
[   ] Okręg Tarnowski* (miasto Tarnów, powiat: tarnowski, dąbrowski, brzeski)
[   ] Okręg Oświęcimski* (powiat: oświęcimski, chrzanowski, wadowicki, olkuski)
[   ] Okręg Nowotarski* (powiat: suski, tatrzański, nowotarski)
[   ] Okręg m. Kraków* (miasto Kraków)
*należy wybrać tylko jeden okręg zgodny z obszarem prowadzonej działalności organizacji, wstawiając X
3.	Posiadane przez kandydata kwalifikacje i umiejętności szczególnie przydatne podczas pracy w charakterze członka MRDPP:
Okres działalności w sektorze pozarządowym w latach: …………………………………………….
Pełnione funkcje/zajmowane stanowiska/zakresy obowiązków w sektorze pozarządowym:………
Najważniejsze osiągnięcia/sukcesy w sektorze pozarządowym:……………………………………..
Doświadczenie i umiejętności kandydata, które będą przydatne w pełnieniu obowiązków członka MRDPP:…………………………………………………………………………………………………
Motywacje kandydowania:…………………………………………………………………………….
Znajomość zagadnień i problemów sektora pozarządowego, w szczególności w Małopolsce:……
Znajomość zagadnień dotyczących współpracy Samorządu Województwa Małopolskiego z organizacjami pozarządowymi:………………………………………………………………………. 

4.	Oświadczenia kandydata:
Ja niżej podpisany(a)..................................................................................................................
oświadczam, iż nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie oraz, że jestem osobą pełnoletnią i korzystam z pełni praw publicznych.

..................................................	....................................................
	(miejscowość, data)							(czytelny podpis kandydata)

5.	Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz przetwarzanie danych osobowych:
Ja niżej podpisany(a)..................................................................................................................
oświadczam, iż zgadzam się na kandydowanie na członka Małopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego i udział w pracach Rady.

...........................................	............................................
	(miejscowość, data)							(czytelny podpis kandydata)

6.	Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (dla kandydata)

Zgodnie z art. 13 ust. 1-2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej RODO, informuje się, że: 
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Marszałek Województwa Małopolskiego 
z siedzibą w Krakowie, przy ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków; adres do korespondencji: Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków.
Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych – adres do korespondencji: Inspektor Ochrony Danych UMWM, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków; email: iodo@umwm.malopolska.pl. 
Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane na podstawie Pani/Pana zgody 
na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) RODO, w celu przeprowadzenia naboru do Małopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego, a w przypadku powołania Pani/Pana do Małopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego w celu zapewnienia możliwości wykonywania funkcji w Radzie. 
Podanie danych ma charakter dobrowolny, jednak konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości udziału Pani/Pana w naborze, a w przypadku powołania brak zapewnienia wykonywania funkcji w Radzie. 
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny dla przeprowadzenia Naboru oraz celów archiwalnych, tj. 25 lat, zgodnie z kategorią archiwalną określoną w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt organów samorządu województwa i urzędów marszałkowskich., 
Administrator będzie przetwarzać następujące kategorie Pani/Pana danych zawarte w Formularzu zgłoszeniowym, tj.: imię i nazwisko, adres do korespondencji, numer telefonu, numer telefonu komórkowego, adres e-mail. Dane osobowe pochodzą z Formularza zgłoszeniowego na członka Małopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego złożonego przez …………………………………….. (należy wskazać podmiot zgłaszający). 	
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich: sprostowania, ograniczenia przetwarzania, usunięcia. Szczegółowe zasady korzystania z wyżej wymienionych uprawnień regulują art. 15- 18 RODO. Przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie. Wycofywanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 
Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 
Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione innym podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Pani/Pana dane zostaną ujawnione członkom Małopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego. 
Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane. 

Wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych

Będąc świadoma/y powyższego wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu zgłoszeniowym.

...........................................	............................................
	(miejscowość, data) 							(czytelny podpis kandydata)

7.	Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem prawnym 
i faktycznym, oraz wyrażam zgodę na upublicznienie informacji zawartych w pkt. A1 – A5.

...........................................	............................................
	(miejscowość, data) 							(czytelny podpis kandydata)

B. WYPEŁNIA PODMIOT, KTÓRY KANDYDAT REPREZENTUJE
1.	Dane podmiotu zgłaszającego kandydata:
Nazwa podmiotu		
Nazwa właściwego rejestru lub ewidencji	
.................................................
nazwa rejestru	
.....................................
numer	
.....................................................
data, miejsce zarejestrowania	
Forma prawna	[   ] stowarzyszenie
[   ] kościelna osoba prawna
[   ] inna……………………..	[   ] fundacja
[   ] kościelna jednostka organizacyjna	
Adres podmiotu	
............................................
ulica, numer	
...............................................
kod, miejscowość	
.............................................
powiat	
Nr telefonu / faksu			
Adres mailowy		
Strona internetowa		
Zasięg oddziaływania	[   ] lokalny/gminny
[   ] ogólnopolski
[   ] inny.........................................	[   ] regionalny
[   ] współpraca zagraniczna
	
Rok założenia		

2.	Upoważnienie wydane kandydatowi do kandydowania na członka MRDPP przez podmiot, którego jest przedstawicielem: 
 (wymagane czytelne podpisy osób statutowo uprawnionych lub upoważnionych do reprezentowania podmiotu)

Oświadczam, że kandydat jest przedstawicielem podmiotu zgłaszającego. 

	...........................................  		...........................................
	(miejscowość, data) 		 (pieczęć podmiotu)	

	............................................	............................................	............................................
(podpis osoby lub osób uprawnionych)

3.	Oświadczenie o prowadzeniu działalności na terenie województwa małopolskiego 
(wymagane czytelne podpisy osób statutowo uprawnionych lub upoważnionych do reprezentowania podmiotu)

Oświadczam, że podmiot prowadzi działalność na terenie województwa małopolskiego, w szczególności
w okręgu   ……………………………

	...........................................  		...........................................
	(miejscowość, data) 		 (pieczęć podmiotu)	

	............................................	............................................	............................................
(podpis osoby lub osób uprawnionych)

	
DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO DOŁĄCZA SIĘ NASTĘPUJĄCE ZAŁĄCZNIKI:
1)	10 imiennych rekomendacji dla kandydata pochodzących od podmiotów uprawnionych do udzielania rekomendacji, podpisanych przez osoby upoważnione;
2)	inne jeśli wymagane np.: terenowe oddziały nieposiadające osobowości prawnej.

C. WYPEŁNIA KANCELARIA ZARZĄDU UMWM
1. Ocena formalna:
1)	kandydat uprawniony do kandydowania 					TAK / NIE
2)	kandydat zgłoszony przez podmiot uprawniony 				TAK /NIE
3)	formularz zgłoszeniowy złożony w terminie 				TAK /NIE
4)	formularz kompletny i poprawnie wypełniony				TAK /NIE
5)	10 imiennych rekomendacji od podmiotów uprawnionych 			TAK / NIE 
6)	inne jeśli wymagane 						TAK / NIE/NIE DOTYCZY
7)	załączniki spełniają wymogi ważności					TAK / NIE	

......................................		.................................................		...............................................
(miejscowość, data) 			sprawdził 				zatwierdził